岳西县安全生产监督管理局

     2017年8月18日下午4时25分左右，位于我县来榜镇关河村岳西县思远生态农业有限公司在使用直烧式高效节能灭菌炉对不锈钢常压灭菌柜中菌棒进行高温消毒杀菌的过程中，发生一起一般事故，造成1人死亡，1人重伤，1人轻伤。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，岳西县人民政府于2017年8月21日批准成立了由县安监局牵头、县监察局、县总工会、县公安局、县农委、县市场监管局等有关部门和单位负责同志参加的岳西县思远生态农业有限公司“8·18”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，事故调查组邀请岳西县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因，对责任单位及相关部门提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、岳西县思远生态农业有限公司基本情况

岳西县思远生态农业有限公司，位于岳西县来榜镇关河村（关河村村部旁），该公司成立于2016年6月23日，注册资本215万元，法定代表人吴松青（男，岳西县来榜镇关河村人），现有30多名工人，是一家公司＋农户模式的小型农业公司，主要进行桑枝木耳菌棒制作，指导农户种植木耳和负责回购、销售，2016年12月份试生产，2017年7月18日正式生产。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

事故发生在岳西县思远生态农业有限公司的生产车间，死者：王俊鹏，男，11岁，岳西县来榜镇人，是该公司负责菌棒生产线管理工作的工人朱国治（男，汉族，身份证号码：340828197602164038，初中文化程度，岳西县来榜镇关河村金塘组人，事故中受轻伤）的外甥，事故发生时王俊鹏与朱嘉祺（朱国治的儿子，12岁，来榜中心学校6年级学生，事故中受重伤）在车间内玩耍。

2017年8月18日下午4时25分左右，位于我县来榜镇关河村岳西县思远生态农业有限公司在使用直烧式高效节能灭菌炉对不锈钢常压灭菌柜中的菌棒进行高温消毒杀菌的过程中，朱国治（轻伤者）在生产车间左边的灭菌柜旁用扳手拧紧柜门螺丝，这时右边的灭菌柜突然一声巨响，灭菌柜柜门被冲开，蒸汽大量喷出，将正在离灭菌柜6至7米的地方玩耍的王俊鹏（死者）和朱嘉祺（重伤者）烫伤（两小孩因放暑假家中无人看管，朱国治带他们到公司玩电脑，后两小孩私自进入该车间玩手推车，朱国治因工作未注意到两小孩已在车间），朱国治发现两小孩后，急忙将王俊鹏、朱嘉祺先后抱到车间外，检查发现两小孩烫伤面积很大，接到电话的村主任王松立即开车将朱国治和两小孩送到来榜镇卫生院，后用救护车送到岳西县县医院，再转送到安庆市石化医院，大约当日晚20时王俊鹏在石化医院因抢救无效死亡。

（二）应急处置情况。

事故发生后，事故单位立即报告了来榜镇人民政府及相关部门，县安监局、市场监管局、来榜镇负责同志都第一时间赶到事故现场指导事故救援工作，思远生态农业有限公司负责人也随救护车赴安庆石化医院全力救治伤者。

事故发生后，为消除影响，维护稳定，来榜镇党委、政府和事故单位主动作为，积极处置善后，通过谈判协商，事故单位与死者家属达成赔偿协议，没有扩大事故影响，维护了社会稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

朱国治安全防范意识不强，未严格按照操作规程操作。

朱国治负责菌棒生产线的管理工作，在生产过程中，关上灭菌柜门后，并未检查柜门是否拧紧，在灭菌柜进行蒸汽杀菌消毒过程中未进行检查复核，安全防范意识不强，未按操作规程操作到位，蒸汽外泄冲开灭菌柜门导致事故发生。

（二）间接原因。

1、思远生态农业有限公司安全生产主体责任落实不到位，现场管理不到位，是事故发生的主要原因。

思远生态农业有限公司存在安全管理上的漏洞，两个小孩进入生产厂区未及时发现制止，现场管理不到位；思远公司安全巡查检查不到位，未能及时发现存在的隐患；未组织对从业人员针对性专门的培训，企业主体责任落实不到位。

2、来榜镇属地监管责任落实不到位，风险防控及隐患排查不彻底。

来榜镇“百日除患铸安”专项行动对思远生态农业有限公司开展风险防控及隐患排查不够彻底，没有督促企业整改落实到位，属地监管责任落实不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，岳西县思远生态农业有限公司“2017·8·18”灼烫事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）伤者朱国治，思远生态农业有限公司工人，安全意识淡薄，未按操作规程操作到位，安全防范意识不强，其行为违反了《安全生产法》第五十四条、第五十五条规定，对该起事故负直接责任。

建议依照《岳西县思远生态农业有限公司奖惩制度》规定，扣除其全年安全奖和上一年年收入的30%，并责令其在公司全体职工会上做深刻检查。

（二）思远生态农业有限公司落实安全生产主体责任不到位，现场管理不到位，安全生产检查巡查落实不到位，未对工人进行针对性的培训，其行为违反了《安全生产法》第二十五条和第三十八条，对该起事故负主要责任。

依据《安全生产法》第一百零九条规定建议由岳西县安监局对思远生态农业有限公司罚款二十万元。

（三）岳西县来榜镇属地监管责任落实不到位，对思远生态农业有限公司进行了相关检查，并提出了整改意见，但是没有跟踪问效，及时消除事故隐患，存在监管不到位的问题。

建议责成来榜镇人民政府向岳西县人民政府作出深刻检查，认真汲取事故教训，进一步落实风险防控及隐患排查整治，杜绝生产安全事故发生。

五、 事故防范和整改措施

为深刻汲取此次事故教训，进一步加强企业的安全监管，提出如下事故防范和整改意见：

（一）思远生态农业有限公司要切实落实企业安全生产主体责任；严格执行相关的法律法规，行业标准和操作规程；加强现场安全管理；深刻汲取事故教训，加强风险防控及安全隐患排查整治，提高安全水平；加强安全生产教育，提高相关人员安全意识和安全技能；积极开展安全生产应急培训，提高相关人员应急救援能力。

（二）来榜镇要切实履行监管职责，按照“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求责任落实到位；深刻汲取事故教训，全面组织开展风险防控及隐患排查整治，并根据网格化监管“定格、定责、定人、定企”，严格落实监管责任和监管措施。全面梳理监管盲区和空白。

（三）根据《安庆市人民政府办公室关于进一步明确安全生产行业领域和属地与分级监管责任边界的通知》（宜政办秘〔2017〕119号）文件要求，建议我县生产香菇、木耳等农业种植、养殖的行业领域日常安全监管由县农委牵头负责，市场监管局等部门配合。

         岳西县思远生态农业有限公司 “8·18”灼烫事故调查组
 

2017年8月30日